Salah satu permasalahan dalam perkeretaapian adalah rendahnya kinerja keselamatan yang tercermin oleh tingginya angka kecelakaan. Sejumlah peristiwa kecelakaan telah diinvestigasi dan dilaporkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), yang antara lain menyajikan sejumlah fakta penyebab kecelakaan. Kejadian kecelakaan telah banyak dikaji dengan menyoroti kontribusi kelalaian manusia yang sering dibedakan sebagai kegagalan aktif dan kegagalan laten. Kegagalan aktif diasosiasikan dengan operator front-liner, sedangkan kegagalan laten dinyatakan sebagai bentuk kegagalan sistem yang tersembunyi, dan sesudah sekian lama baru terbukti menimbulkan kecelakaan bila dikombinasikan dengan berbagai faktor lainnya (Reason, 1990). Berbagai fakta penyebab suatu kecelakaan yang dilaporkan KNKT umumnya adalah penyebab aktif yang teramati setelah suatu kecelakaan terjadi. Penelitian ini bertujuan untuk menelusuri penyebab aktif tersebut terhadap kegagalan laten yang menjadi pencetusnya. Penelusuran dilakukan menggunakan sistematika pendekatan Quality Function Deployment (QFD) dimana fakta penyebab kecelakaan yang harus dihindari dianalogikan sebagai suara konsumen, dan kelalaian di berbagai tingkat organisasi dalam kerangka Human Factor Analysis Classification System (HFACS) dianalogikan sebagai karakteristik teknis yang berkontribusi terhadap fakta penyebab kecelakaan tersebut. Hasil yang didapatkan menunjukkan bahwa fakta penyebab kecelakaan timbul karena adanya pengaruh dari kelalaian- kelalaian yang terjadi pada level-level di atasnya.<\/p>\n